事故受付ページ

メールフォーム(お怪我の時)

  • 【注意事項】
  • ①治療費をお支払された際は、領収書原本を必ず保管ください。
  • ②保険金請求に際しましては、保険会社指定の診断書が必要となります。治療が終了される頃お取付ください。
  • ③接骨院や針鍼灸院は医師免許のない治療施設のため、保険金が支払われない可能性がありますので、事前に必ずご連絡頂きます様お願い申しあげます。
事故の日時Day
事故に遭われた方の名前Your Name
郵便番号Postal
 郵便番号検索
住所Address
電話番号Phone Number
事故の状況Situation
事故の場所Address
入院の有無Response
入院-その他の場合見込み日数day
手術の有無Response
手術の内容Operation
治療費負担Response
その他の場合は記載Other
病院名-診療科Your Name
郵便番号Postal
住所Address
休業状況(日数)Closure
ケガの状態Injury